申込みフォーム 申込みフォームご記入の前に、必ずお申込みの流れをご確認ください。また下記該当の条件書を必ずお読みください。 （中国・台湾） パッケージプラン・いつでも出発：旅行条件書（パッケージプラン・いつでも出発・募集型企画旅行） 手配留学申込条件書：手配留学（手配旅行）（留学手続き）※申込条件書 （中国・台湾以外のアジア） パッケージプラン・いつでも出発：旅行条件書（パッケージプラン・いつでも出発・募集型企画旅行） 手配留学申込条件書：手配留学（手配旅行）（留学手続き）※申込条件書 JACCパッケージプラン・手配留学 申込書・同意書 別紙取引条件説明書に記載の旅行条件及び旅行手配のために必要な範囲での運送・宿泊機関などその他への個人情報の提供について同意の上、以下の旅行に申込みます。 1 2 3 4 5 写真 × ※アップロードできるファイル形式は「.jpg」「.jpeg」「.png」です。 ※アップロードできる画像サイズは最大2MBまでです。 ※縦横比9:7の比率の写真をアップロードください。 パスポートのコピー × ※アップロードできるファイル形式は「.jpg」「.jpeg」「.png」です。 ※アップロードできる画像サイズは最大2MBまでです。 ご参加者署名* 〈約束事項〉 私はプログラムの参加に際し、研修企画会社発行の案内書面の案内書、その他関係文書に記載されてある趣旨、諸規則、手続き内容および受入機関の指示などの語学研修の遵守事項に従い、また留学プログラム申込条件の内容に同意することを約束いたします。 同意日* 枠内にサイン（署名）してください。 クリア ご参加の保護者署名 参加者が18歳未満の場合 渡航中の参加者に対し、受け入れ団体(教育機関を含む)、現地アドバイザーまたは受け入れ家族の親が保護者となり、緊急を要する医療(手術含む)には彼らの個人的責任を負うことなく決定しうることをここに承認します。そして子供の故意・過失によりプログラム参加中に起こりうるすべての法的処置、いかなる経済的その他の責任、諸問題、要求について、研修機関(株式会社日本アジア文化センター)、または派遣および受入団体とその役職員、ならびに受入家族の全員に対して免責の保証を与えます。また、参加者を貴プログラムの諸規則に従わせ、もし違反した場合、私の経済的責任のもとに、即刻帰国させることに異議を申しません。 同意日 枠内にサイン（署名）してください。 クリア 研修先 国名 選択してください 中国 台湾 香港 韓国 シンガポール マレーシア フィリピン インド タイ ミャンマー インドネシア ベトナム カンボジア トルコ ドバイ モンゴル ロシア ブラジル メキシコ チェコ 南アフリカ アルゼンチン その他 学校名 一人部屋希望 相部屋希望 レジデンス希望 学ぶ言語 語 語 留学期間 短期 ～ （ 日間/週間） ※実際の授業開始は入学通知書に記載された日程に従います 長期 ～ （ 学期間/年間） ※実際の授業開始は入学通知書に記載された日程に従います 日本出発日（予定） ご希望のコース 特選コース(P5～P9) いつでも出発(P10～P11) 手配留学(P12～P27) コースNo. ※コースNo.のないプランをご希望の方は、未入力でご提出ください ＜いつでも出発＞マンツーマンレッスン希望の方はご記入下さい 週10レッスン 週15レッスン 週20レッスン 出発地 成田 関西 中部 福岡 その他 その他 氏名 氏名* フリガナ* ローマ字氏名（パスポートと同じもの） E-Mail* E-Mail（確認用）* ※確認のためもう一度入力してください。 男 女 未婚 既婚 生年月日 歳 国籍 本籍地 住所 住所 Japan 〒 TEL* 携帯 FAX 留学中の国内連絡先（学生の場合は帰省先） 住所と同じ 住所 Japan 〒 氏名 フリガナ 続柄 TEL 携帯 FAX 書類送付希望 現住所 帰省先 希望日 ～ 在学校/職業 高校 専門学校 短大 大学 大学院 会社員 会社役員 公務員 自営業 無職 その他 その他 勤務先または学校名 名称 所在地 Japan 〒 所在地電話番号 最終学歴 学校名 年生在学中あるいは 年（ 卒業 中退 ） 家族構成 氏名 続柄 年齢 職業または学校名 旅券(パスポート)番号 旅券発行日 申請中 5年旅券 10年旅券 有効残存期間 年 ヶ月 語学留学参加経験 国名 期間 ～ ～ 健康状態 よい ふつう わるい 血圧： 高い 中くらい 低い タバコ： 吸う 吸わない 海外渡航歴 なし あり （国名： ） 留学前の手続中、海外旅行の予定 国名： 期間： ～ 頃 ※渡航の手続きに遅れが出ないよう、連絡の手段を確保してください。 過去に渡航国の査証を申請したことがありますか。 はい いいえ 渡航国査証の発給を拒否されたことがありますか。 はい いいえ いつでも出発（11P～10P）へご参加の方は下記もご記入ください。 中国語 広東語 未選択 ※香港のみ選択可能です。 空港出迎え（別料金） 希望する 希望しない 共通 査証（ビザ）手配 航空券手配*1 海外旅行保険の加入*2 ※1 パッケージプランの航空券付きブランのみ、航空券がセットとなっております。 ※2 原則として海外旅行保険には必ずご加入ください。 語学レベル 中国語 未選択 入門（はじめて間もないため、まだ発音に自信がない。） 初級（学習を進めていくうえでの基礎的知識を身につけてること。発音がひとまずできる。） 準中級（日常生活語彙500～1000ならびに文法の基礎的事項をマスターして、平易な会話を聞くこと、話すことができる。） 中級（一般常用語彙1000以上2000ならびに文法の一般的事項をマスターしていて、簡単な日常会話ができ、基本的な文章を読み、書くことができる。） 準上級（一般常用語彙3000以上を完全にマスターし、主として構文を含むやや高度な文章を読み書くことができる。） 上級（文法の全般的事項をマスターし、語学全般にわたる高度な運用能力を有する。） 韓国語 未選択 入門（はじめて間もないため、まだ発音に自信がない。） 初級（学習を進めていくうえでの基礎的知識を身につけてること。発音がひとまずできる。） 準中級（日常生活語彙500～1000ならびに文法の基礎的事項をマスターして、平易な会話を聞くこと、話すことができる。） 中級（一般常用語彙1000以上2000ならびに文法の一般的事項をマスターしていて、簡単な日常会話ができ、基本的な文章を読み、書くことができる。） 準上級（一般常用語彙3000以上を完全にマスターし、主として構文を含むやや高度な文章を読み書くことができる。） 上級（文法の全般的事項をマスターし、語学全般にわたる高度な運用能力を有する。） 広東語 未選択 入門（はじめて間もないため、まだ発音に自信がない。） 初級（学習を進めていくうえでの基礎的知識を身につけてること。発音がひとまずできる。） 準中級（日常生活語彙500～1000ならびに文法の基礎的事項をマスターして、平易な会話を聞くこと、話すことができる。） 中級（一般常用語彙1000以上2000ならびに文法の一般的事項をマスターしていて、簡単な日常会話ができ、基本的な文章を読み、書くことができる。） 準上級（一般常用語彙3000以上を完全にマスターし、主として構文を含むやや高度な文章を読み書くことができる。） 上級（文法の全般的事項をマスターし、語学全般にわたる高度な運用能力を有する。） 英語 未選択 入門（はじめて間もないため、まだ発音に自信がない。） 初級（学習を進めていくうえでの基礎的知識を身につけてること。発音がひとまずできる。） 準中級（日常生活語彙500～1000ならびに文法の基礎的事項をマスターして、平易な会話を聞くこと、話すことができる。） 中級（一般常用語彙1000以上2000ならびに文法の一般的事項をマスターしていて、簡単な日常会話ができ、基本的な文章を読み、書くことができる。） 準上級（一般常用語彙3000以上を完全にマスターし、主として構文を含むやや高度な文章を読み書くことができる。） 上級（文法の全般的事項をマスターし、語学全般にわたる高度な運用能力を有する。） ベトナム語 未選択 入門（はじめて間もないため、まだ発音に自信がない。） 初級（学習を進めていくうえでの基礎的知識を身につけてること。発音がひとまずできる。） 準中級（日常生活語彙500～1000ならびに文法の基礎的事項をマスターして、平易な会話を聞くこと、話すことができる。） 中級（一般常用語彙1000以上2000ならびに文法の一般的事項をマスターしていて、簡単な日常会話ができ、基本的な文章を読み、書くことができる。） 準上級（一般常用語彙3000以上を完全にマスターし、主として構文を含むやや高度な文章を読み書くことができる。） 上級（文法の全般的事項をマスターし、語学全般にわたる高度な運用能力を有する。） インドネシア語 未選択 入門（はじめて間もないため、まだ発音に自信がない。） 初級（学習を進めていくうえでの基礎的知識を身につけてること。発音がひとまずできる。） 準中級（日常生活語彙500～1000ならびに文法の基礎的事項をマスターして、平易な会話を聞くこと、話すことができる。） 中級（一般常用語彙1000以上2000ならびに文法の一般的事項をマスターしていて、簡単な日常会話ができ、基本的な文章を読み、書くことができる。） 準上級（一般常用語彙3000以上を完全にマスターし、主として構文を含むやや高度な文章を読み書くことができる。） 上級（文法の全般的事項をマスターし、語学全般にわたる高度な運用能力を有する。） その他 語 未選択 入門（はじめて間もないため、まだ発音に自信がない。） 初級（学習を進めていくうえでの基礎的知識を身につけてること。発音がひとまずできる。） 準中級（日常生活語彙500～1000ならびに文法の基礎的事項をマスターして、平易な会話を聞くこと、話すことができる。） 中級（一般常用語彙1000以上2000ならびに文法の一般的事項をマスターしていて、簡単な日常会話ができ、基本的な文章を読み、書くことができる。） 準上級（一般常用語彙3000以上を完全にマスターし、主として構文を含むやや高度な文章を読み書くことができる。） 上級（文法の全般的事項をマスターし、語学全般にわたる高度な運用能力を有する。） 語学学習歴 学んだ機関名（学校名・講座名・年数）、各種検定試験の有無などを詳細に 以前当社の留学に参加された事がありますか ある なし 年 月 コース 日本アジア文化センターをどこでお知りになりましたか 大学生協 インターネット（弊社HP） 旅行会社（会社名： ） 大学の学生課（学校名： ） 留学雑誌（雑誌名： ） 旅行雑誌（雑誌名： ） 先生の紹介（学校名： 先生名： ） 知人の紹介（名前： ） その他（具体的に： ） 手配留学(P12以降)の方は、サポートについて以下もご記入下さい。(サポートは別途料金となります。詳細は各ページをご覧下さい。) 中国・台湾留学サポート 空港出迎え&チェックイン 大学周辺案内 宿泊先予約&送金代行（一人部屋） 宿泊先予約&送金代行（二人部屋） 授業料送金代行&入学手続き同行 滞在期間中安心サポート（3ヶ月） 滞在期間中安心サポート（6ヶ月） 滞在期間中安心サポート（1年間） 韓国留学サポート 滞在先事前予約代行 空港出迎え&滞在先チェックイン 生活応援サポート アジア留学サポート 空港出迎え 学費送金 宿泊先予約代行 その他の要望事項 ※日本の教育機関などに休学届け提出などの理由で入学通知書が必要な場合でも、学校の都合により期日までにお渡しできない場合があります。 前へ 次へ 日本アジア文化センターでは、セキュリティー保護のため、 高度な128ビットSSL暗号化通信を導入しています。
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